怎样治疗革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎?革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎有什么治疗方法?

怎样治疗革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎? 革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌性巩膜炎有什么治疗方法?

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　　(一)治疗

　　微生物性巩膜炎患者多伴有机体免疫功能失调，而使处理棘手。在明确诊断后，根据巩膜或角巩膜缘组织刮片染色的微生物类型及时而正确地使用抗菌素是治疗本病成败的关键。若有角巩膜炎，应积极长期进行治疗。急性期用高浓度的抗菌素滴眼液频繁点眼，每15～30分钟1次，病情控制后减少滴眼次数。重病例酌情口服、结膜下注射或静脉注射抗菌素。在微生物培养和药物敏感试验结果出来之前，若肾功能良好，可选用万古霉素(Vancomycin)，滴眼液50mg/ml，结膜下注射25mg，静脉滴注2g/d，分2次用;或广谱半合成青霉素类磺苄西林(Sulbenicillin)滴眼液1%～2%，结膜下注射5～10mg，静脉滴注4～8g，分2次用;羧苄西林(Carbenicillin)滴眼液1%～4%，结膜下注射50～100mg，静脉滴注10～20g/d;哌拉西林(Piperacillin)滴眼液1%，结膜下注射5～10mg，静脉滴注2～4g;或第二代头孢菌素联合使用氨基糖苷类抗菌素阿米卡星(Amikacin)滴眼液0.5%，结膜下注射25mg，静脉滴注400mg;妥布霉素(Tobramycin)滴眼液0.3%～0.5%，结膜下注射20mg，静脉注射3～7mg(kg·d)，以提高疗效。另外也可考虑喹诺酮类的环丙沙星(Ciprofloxacin)、氧氟沙星(Ofloxacin)、洛美沙星(Lomefloxacin)滴眼液0.3%，滴注0.1%溶液与上述药物交替联合使用也有效。一旦培养确定了微生物的种类，根据药敏试验，及时调整选择敏感抗菌素。对确诊为假单孢菌性巩膜炎患者，因该菌对多数抗菌素不敏感，有天然耐药性，可选用对假单孢菌大都敏感的羧苄、磺苄、哌拉西林。第三代头孢菌素，如头孢哌酮(Cefoperzone)、头孢他定(Ceftazidime)等。目前推崇的给药途径是频繁的点眼加结膜下注射和肌内注射或静脉滴注。近年来有并用抗绿脓杆菌蛋白(Pyocyanbulin)治疗铜绿假单胞菌性巩膜炎取得较好疗效的报道。

在治疗坏死性前巩膜炎或弥漫性和结节性前巩膜炎时，当感染病原体已确定并使用敏感抗菌素几天后，炎症得到控制或组织病理学显示微血管炎症时，可以在没有禁忌证的情况下，适度应用糖皮质激素。这有助于减轻症状，并有利于炎症的控制。局部应用0.1%地塞米松（dexamethasone）滴眼，每日4～6次。全身用药建议口服泼尼松（prednisone），每日60～80mg，上午7∶00～8∶00顿服，开始时持续7～14天，根据炎症控制情况每5天递减5mg，数周后炎症稳定，可改为隔天早晨顿服，不宜突然停药，终以小剂量维持数月。在前巩膜炎的治疗过程中，应慎重考虑使用糖皮质激素，不应作为优先选择治疗。对于假单孢菌感染，禁忌使用糖皮质激素治疗。由于糖皮质激素不仅抑制感染性炎症，还可能对巩膜组织造成损害，长期使用糖皮质激素的患者应密切监测，避免突然停药导致炎症复发。如果停药后出现复发，或者糖皮质激素无法控制坏死性前巩膜炎，可能需要使用免疫抑制剂。

根据组织病理学显示的微血管炎症，如果未检测到微生物，免疫反应可能与早期微生物感染或全身自身免疫性脉管炎有关。在持续使用抗菌素的同时，可以考虑应用免疫抑制剂。有时，免疫抑制剂也可用作糖皮质激素的减免剂，以使糖皮质激素维持在可接受的水平。常用的药物包括环磷酰胺（CT）、硫唑嘌呤（AZP）、苯丁酸氮芥等。初始剂量为硫唑嘌呤100mg/d，2周后逐渐增至150～200mg/d。联合应用免疫抑制剂和糖皮质激素结果显著。例如，泼尼松60mg与CT 100mg联合使用，逐渐减量至泼尼松7.5mg，CT 75mg。若能与环孢菌素A联合使用结果更佳。在使用免疫抑制剂时，应监测白细胞和血小板计数等指标。

　　(二)预后

　　鉴于抗菌素只能在一定程度上，甚至微量地渗入由胶原纤维形成的巩膜壁边界，微生物性巩膜炎的预后并不乐观。Alfonso等人对一组3例和另一组9例共计12例患有假单胞菌性角巩膜炎的患者进行了观察，其中7例进行了眼球摘除，而另外5例在早期接受了合理的抗假单胞菌治疗，维持了宝贵的视力。相比微生物性角巩膜炎，单纯性微生物性巩膜炎的预后更为有利，而且早期有效且足够持久的抗菌治疗可以改善终的视力状况。因此，早期诊断至关重要，以便及早采取治疗措施来控制角膜和（或）巩膜感染的发展。