怎样治疗视膜母细胞瘤?视膜母细胞瘤有什么治疗方法?

怎样治疗视膜母细胞瘤? 视膜母细胞瘤有什么治疗方法?

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　　治疗：(一)治疗

　　视膜母细胞瘤是一种发生在儿童身上的遗传性眼内恶性肿物，重影响患儿的生命靠谱、视力、面部外观及心理发展。其诊断过程涉及眼科、儿科和产科等多个领域，而治疗则需要眼科、肿物科（包括放疗和化疗）、儿科及麻醉科等多学科的协作。因此，在应对视膜母细胞瘤时，必须强调多学科和多中心的合作模式。治疗视膜母细胞瘤的主要目标是首先挽救生命，其次是尽可能保留眼球及部分视力。治疗的原则应根据肿物对眼部及全身的影响程度来决定，方法的选择则需考虑肿物的大小、范围、单侧或双侧的情况，以及患者的整体健康状况。

　　常见的治疗手段包括手术治疗（如眼球切除、眼眶内容物切除）、外部放射治疗、局部治疗（如光凝治疗、冷冻治疗、热疗、浅层巩膜贴敷放射治疗）以及化疗等。近年来，上对视膜母细胞瘤的治疗理念发生了显著转变，特别是化学治疗与多次积极的局部治疗（serial aggressive local therapy，SALT）逐渐成为优先选择方案，而外部放射治疗则被降为次选，眼球切除则为第三选择。这一变化被视为视膜母细胞瘤治疗的新纪元的开启。通常，对于全身状况良好、病变局限的眼内期视膜母细胞瘤（RE1～4级），无论是单眼还是双眼，均可选择局部治疗或化学治疗结合局部治疗；而对于病变较大的眼内期视膜母细胞瘤（RE4～5级）或肿物已扩展至眼外的情况，则可考虑手术治疗，必要时可联合外部放射治疗和化学疗法。对于遗传型视膜母细胞瘤，应尽量避免外部放射治疗。

　　1.化学疗法 单纯依靠化学疗法并不能完全舒缓视膜母细胞瘤，但通常能够显著缩小肿物体积（称为化学缩减术，chemoreduction）、促进继发性视膜脱离的复位、减少转移，从而为局部治疗创造条件。对于遗传性视膜母细胞瘤，化学疗法还可以预防新肿物灶及第二恶性肿物（尤其是颅内的三侧性视膜母细胞瘤）的发生。目前，该疗法常与局部治疗联合应用，以应对眼内期视膜母细胞瘤。常用的药物包括长春新碱、依托泊苷、卡铂、环磷酰胺、环孢素A等。常见的治疗方案为VEC方案，即长春新碱、依托泊苷、卡铂联合使用6个疗程，每个疗程为期2天，疗程间隔3周。由于视膜母细胞瘤易产生耐药性，有时可以短期增加大剂量的环胞霉素A以逆转耐药。在每个疗程开始前的1至3天内，进行全身麻醉下的眼底检查（examination under anesthesia，EUA），记录病情变化，同时可实施视膜冷冻治疗，以增强化学药物在眼内的积聚。一般在经过2至3个疗程后肿物会明显缩小，此时在EUA的同时开始局部治疗（如光凝治疗、冷冻治疗）。6个疗程结束后，每3至6周应进行一次EUA，以记录病情变化或局部治疗结果。当病情稳定后，逐步延长EUA的间隔。这一治疗方案可使约80%的RE1～3级和30%的RE4～5级视膜母细胞瘤患者避免外部放射治疗和眼球摘除，但对于扩散至玻璃体腔和视膜下间隙的肿物细胞结果较差。

　　对于眼外期及全身转移期的视膜母细胞瘤，化疗通常与手术治疗（包括眼球摘除和眼眶内容物摘除）以及外部放疗相结合。针对存在脉络膜、巩膜和筛板转移的病例，化疗能够有效防止肿物进一步扩散至全身。在全身转移期的视膜母细胞瘤患者中，可以实施联合自体活细胞移植（autologous stem cell rescue，ASCR）的大剂量化疗策略：首先进行常规剂量的化疗，以减少骨髓和生命液中潜在的肿物细胞；接着从骨髓或生命液中提取造血活细胞并进行冻存；然后进行大剂量化疗，后将冻存的自体活细胞回输，以恢复被抑制的造血功能。视膜母细胞瘤的化疗常伴随全身性副作用，因此在临床应用时，须有儿科和肿物科医生的密切配合。

　　2.局部治疗 局部治疗在视膜母细胞瘤的治疗中显得越来越重要。其结果与肿物的厚度密切相关。一般认为<2mm为小肿物，只需单纯的局部治疗;2～4mm为中等大肿物，可单纯用局部治疗，但联合化学治疗更靠谱;>4mm为大肿物，局部治疗必须联合化学治疗。常用的局部治疗有以下4种方法：

　　(1)光凝治疗：光凝治疗是一种将强光源发出的光线通过光学系统聚焦于视膜肿物区域的方法，利用光热作用（约75℃）来凝结肿物内的血管，或直接凝固肿物组织表面，从而促使肿物细胞发生坏死和萎缩。这种治疗主要适合于未侵入视盘、黄斑中心凹、脉络膜及玻璃体的局限性小型肿物。常用的激光类型包括532nm间接激光、1064nm连续波长的Nd:YAG间接激光、810nm间接激光以及810nm二极管经巩膜直接激光。治疗方法是在肿物周围进行两圈光灼，所需能量应足以使周围视膜变白并封闭供血肿物的血管，但必须避免损伤Bruch膜，以防止肿物细胞扩散至脉络膜，并防止未来出现脉络膜新生血管。同时，可对肿物表面进行光凝，但应使用大光斑以防止肿物细胞扩散至玻璃体腔。对于较大的肿物，可能需要进行多次光凝，经过数周的治疗后，肿物通常会退化为扁平的瘢痕。

　　(2) 冷冻疗法：在化学治疗实施前24小时进行冷冻疗法，可以显著提升玻璃体内化疗药物的浓度。这种冷冻疗法适合于较小的肿物，尤其是对放射和光凝治疗较为困难的赤道部周边肿物。冷冻温度应控制在-110至-90℃之间，每个冷冻点的持续时间为1分钟，随后解冻1分钟，反复进行这一循环3次。肿物将被包裹在冷冻形成的冰球中，解冻时锋利的冰晶能够破坏肿物的结构。通常在2至3周后，治疗结果显著，肿物会逐渐消退，脉络膜可能出现萎缩，形成扁平的有色素包围的瘢痕组织。然而，需要注意的是，冷冻疗法可能会导致裂孔性视膜脱离等并发症。

　　(3)加热治疗：通过激光将肿物局部温度提高到45℃左右，可增加卡铂(carboplatin)对视膜母细胞瘤的杀伤作用。常用与手术显微镜或间接检眼镜相连的二极管红外线激光，光斑直径0.4～2.0mm，能量150～1500mW，持续10～20min。约80%的眼内期视膜母细胞瘤可获控制。

　　(4)浅层巩膜贴敷放射疗法：适用于直径>10mm肿物经其他局部治疗失败的病例。目前主要使用60CO、125I贴敷板，将其缝在与肿物相应的巩膜面，放置7天，当释放出3.0～4.0Gy后再手术取除。

　　3. 外部放射治疗 视膜母细胞瘤（尤其是未分化型）对放射疗法表现出较高的敏感性，因此放射治疗成为该疾病的一种有效治疗手段。然而，外部放射治疗可能显著提升第二恶性肿物的发生风险，并且常常导致患者面部畸形、干眼症、辐射性白内障以及放射性视膜病变等并发症。目前，这种治疗方法主要适用于广泛性玻璃体或视膜下播散的患者（RE5期）以及其他治疗无效的病例。常用的设备包括60CO放射治疗机和电子加速器，通常通过眼前部或颞侧进行照射，总剂量设定在35至40Gy之间。

　　4.手术治疗

　　(1)眼球摘除术：肿物充满眼球，有向视神经、脉络膜转移的危险且无保留有用视力希望(RE4～5期)，或合并新生血管性青光眼者以眼球摘除为优先选择治疗。手术操作应十分轻柔，以防肿物细胞进入血循环，切除视神经应尽量长一些，不少于10mm。眼球摘除后可植入活动性义眼。

　　(2)眼眶内容摘除术：若肿物扩散到巩膜或视神经，可行眼眶内容摘除术，术后应联合放射治疗和化学治疗。

　　5、光动力疗法。

　　6、免疫疗法。

　　(二)预后

　　1. 生存预后 在过去的两百年间，视膜母细胞瘤的生存预后有了显著的改善。一个世纪前，该病的死亡率高达完全，但随着诊断和治疗技术的进步，目前在欧美及其他发达很多国家，该病的死亡率已降低至5%以下。生存预后受到多种因素的影响，包括肿物的大小和位置、诊断和治疗的及时性、治疗方法的合理性等。此外，预后还与组织学的变化有关。一般来说，分化程度较高的肿物预后优于分化程度较低的肿物；局限于视膜的肿物预后优于侵犯脉络膜、视神经或已经发生眼外扩散的肿物。根据死因分析，约50%的患者因肿物的眼外转移而死亡，而另50%则是由于发生了第二个恶性肿物。

　　2. 视觉预后 单眼患者未受影响眼的视觉预后通常较为乐观。在患眼经过摘除或治疗后，未受影响的眼睛应定期进行检查，大部分儿童在成年后，健康眼的视力依然良好。对于双眼患者，视力预后的好坏则与病变的范围及治疗结果密切相关。如果肿物较小且未侵及视盘或黄斑中心凹周围，治疗后可期待获得较好的视力；然而，如果肿物已侵及视盘附近或黄斑中心凹，即便成功舒缓肿物，视力预后仍然不容乐观。