继发于无晶状体眼和人工晶状体眼的青光眼有什么症状?应该怎样诊断继发于无晶状体眼和人工晶状体眼的青光眼?

继发于无晶状体眼和人工晶状体眼的青光眼有什么症状? 应该怎样诊断继发于无晶状体眼和人工晶状体眼的青光眼?

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　　1.症状 在进行白内障人工晶体植入手术后，患者的术眼在眼压上升时，常常会感受到眼部的胀痛、视力模糊，或者术后曾经显著改善的视力再次下降。如果出现角膜水肿，可能还会伴随虹视现象。术后早期，这些症状通常会被手术造成的损伤反应所掩盖，且有时未能引起医生的足够重视。当某些症状持续存在或逐渐加重时，才会意识到眼压升高的问题。而术后的慢性眼压升高通常没有明显的自觉症状，患者可能仅表现为视力模糊或视力下降。在临床上，有些医生习惯性地只检查眼前段，认为是后发障导致的，忽视了眼压和眼底的检查，往往在发现问题时，视神经和视野已经出现了明显损害。

　　2.体征 明显的眼压升高会造成角膜水肿混浊，长期的眼压升高会造成明显的青光眼性视神经损害表现。临床诊断主要从前房的深度、前房的反应、角膜或巩膜的切口、虹膜的形态、瞳孔粘连、人工晶状体、玻璃体、房角等状况观察，并作眼压、眼底和视野等青光眼检查。

　　(1)前房深度：在无晶状体眼或植入人工晶状体的眼睛中，前房的深度通常会比有晶状体的眼睛更深。如果周边前房明显比中央部分浅，尤其伴随有瞳孔后粘连或虹膜膨胀的现象，这往往是瞳孔阻滞的强烈迹象。如果整个前房普遍变得较浅，可能是由于切口渗漏或脉络膜脱离所导致，也可能是由于多种原因引起的瞳孔阻滞。如果前房的深度不均匀，则可能是人工晶状体位置不正、晶状体韧带断裂或玻璃体突出等情况的表现。如果前房完全消失，则更可能是恶性青光眼的征兆。

　　(2)前房的反应：通常情况下，白内障手术后的反应较轻，尤其是在经验很丰富的医生和成熟的超声乳化技术下。如果术后出现明显的前房反应，除了需警惕感染的可能性外，还应密切关注眼压的变化。与继发青光眼相关的房水变化可能表现为炎性或色素性KP、细胞漂浮和Tyndall现象、纤维素渗出、血块或红细胞、土黄色的血影细胞、灰白色的晶状体皮质颗粒等。在多例白内障人工晶状体手术后出现继发青光眼的病例中，进行青光眼手术时，在打开前房房水外流的过程中，观察到大量乳糜状混浊的残留晶状体皮质物质从虹膜后方溢出，这被认为是白内障手术后持续葡萄膜炎症反应的根本原因。此外，需注意手术结束时未能完全抽吸干净所使用的黏弹剂，这种物质通常呈均匀的凝胶状，但若残留在前房中，可能会加重前房的炎症反应。

　　(3)白内障手术切口：主要涉及角膜或巩膜切口的愈合不良情况，包括错位、扭曲或裂开，缝合过于松弛或紧绷、过浅或过深，这些问题可能导致伤口渗漏、眼压降低以及眼内组织的疝嵌等并发症。对于那些病程较长的病例，可能会出现逐渐加重的周边前粘连，甚至角结膜上皮或纤维组织侵入眼内。有研究表明，白内障摘除手术后，上皮侵入的发生率为0.09%至0.11%，而带有上皮碎片的器械或留在眼内的纤维海绵和缝线通道都可能导致上皮侵入前房。通过裂隙灯检查发现，从伤口处可见上皮侵入，向前可沿着角膜后面生长，形成半透明或透明的灰色薄膜，呈现毛玻璃样的外观，并伴有扇形增厚的边缘。向后生长时，可能扩展至虹膜面，使虹膜变得僵硬，其范围通常比生长到角膜后面的情况更广泛，但观察起来较为困难。有时，上皮可能向后延伸至睫状体平部和玻璃膜上，边缘可能出现孔洞，偶尔呈卵圆形孔洞，这一点可以与角膜后弹力膜的脱离及炎性膜等情况进行鉴别。上皮膜本身不形成血管，这一点又可与新生血管膜进行区分。

　　(4)虹膜形态及瞳孔粘连：在白内障人工晶状体手术后，虹膜可能呈现平坦或后退的形态，若在无晶状体的眼中则可观察到虹膜震颤。如果发现虹膜前方膨胀且伴随瞳孔缘的完全粘连，这表明手术后炎症引起的病理性瞳孔阻滞。此时，早期眼压通常正常，但随着时间推移，必然会导致青光眼的发生。手术后炎症所引起的病理性瞳孔阻滞的另一种表现为虹膜后陷，这种情况不仅伴随瞳孔缘的后粘连，整个虹膜也可能与人工晶状体或晶状体后囊膜，甚至玻璃体前界膜发生全粘连。局部虹膜的膨隆可能是由于玻璃体疝出、人工晶状体位置不当，或是局部残留的晶状体皮质、黏弹剂或气泡。这些情况除了引起局部的周边虹膜前粘连外，通常会因炎症反应终导致瞳孔后粘连的形成。如果手术切口出现渗漏，通常会在相应部位形成虹膜嵌顿粘连及瞳孔的偏移，广泛的受影响眼可能导致眼压升高。

　　(5) 人工晶体：早期的虹膜固定型或瞳孔固定型人工晶体，以及与光学部分没有夹角的后房型人工晶体，容易引发瞳孔阻滞性青光眼。前房型人工晶体的襻可能会损伤房角组织，特别是在人工晶体发生移位时，损伤范围更为广泛，可能导致青光眼的发生。后房型人工晶体在发生虹膜嵌顿综合征、瞳孔夹持综合征、囊袋阻塞综合征等情况下，均可引起瞳孔阻滞和周边虹膜前粘连，从而导致青光眼的继发。若人工晶体植入位置不当，其襻或光学部分可能会损伤睫状体和虹膜，引起炎症、出血及色素脱落等问题，特别是在进行人工晶体悬吊手术时，更有可能导致青光眼的发生。

　　(6)房角：揭示无晶状体眼或人工晶状体眼的青光眼分类、发病机制及病因诊断是十分重要的。除了周边虹膜前粘连所导致的病理性房角变化外，还可能发现一些引起眼压升高的特殊现象：小梁内大量黑色素沉积表明手术过程中虹膜可能遭受了显著的损伤，或者手术后人工晶状体表面与虹膜反复摩擦引起了大量色素的脱落和扩散；小梁出现黄色变化则可能提示手术后曾发生过出血和溶血；如果出现影子样细胞沉积覆盖，可能表明玻璃体积血导致的血影细胞性青光眼；若小梁的形态结构遭到破坏，则可能提示白内障手术切口或缝线的损伤，或者伤口处上皮膜或纤维膜的生长；在房角内观察到新生血管膜，尤其是在糖尿病控制不佳的患者进行白内障手术后，更为常见。

　　3.眼内压检测 白内障人工晶体植入手术后的眼内压检测是及时识别眼压升高的重要手段。由于手术的影响，医生和患者往往对术后短期内的眼压检测存在一定的顾虑。可以说，只要手术眼没有明显的眼部刺激症状，术后排名靠前天即可进行任何方式的眼压检测，通常在手术后第3天进行眼压测量是合适的。眼压测量的方式可以选择非接触式眼压计（NCT），其优点在于无需使用眼部局部麻醉剂，避免了潜在的交叉感染和眼表损伤，同时操作简单；缺点则是容易受到手术眼的眼表不规则、角膜水肿以及角膜斑点等因素的影响。压平式眼压（Goldmann眼压计）测量被广泛认可为干扰少的方法，尽管其操作技术要求较高且过程较为复杂，但在明确是否诊断青光眼时应提倡广泛应用。压陷式眼压（Schiötz眼压计）测量则容易受到眼球壁硬度的影响，但与非接触式眼压计相比，特别适合用于角膜水肿或有斑点、白斑的手术眼的眼压测量。

　　可根据病史及必要的多种辅助检查进行诊断。