怎样治疗正常眼压性青光眼?正常眼压性青光眼有什么治疗方法?

怎样治疗正常眼压性青光眼? 正常眼压性青光眼有什么治疗方法?

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　　(一)治疗

　　1.降低眼内压 青光眼治疗的核心目标在于阻止病情的进一步发展，以保护视力功能。理论上，治疗手段主要包括降低眼内压和保护视神经两方面。目前，“视神经保护”仍处于理论研究阶段，虽然一些药物声称具备“视神经保护”的结果，但尚缺乏随机对照临床研究的支持。因此，在临床实践中，降低眼内压依旧是青光眼治疗的主要目标。而所谓的“目标眼压”（靶眼压、耐受眼压、个体眼压）正是将眼压降低与视神经保护相结合的一个概念，具体而言，是通过治疗实现一个稳定的眼压范围的上限，在此上限以下的眼压范围内，视神经损害的进展能够得到大程度的延缓甚至停止。正常眼压性青光眼对此同样适用。

　　对于正常眼压性青光眼患者，相较于高眼压型青光眼（HPG），所需的目标眼压更为低，因此降压的难度增大。然而，大多数医生仍然支持进行治疗，通过药物、激光或手术等手段进一步降低眼压。理想的眼压降低幅度应至少达到基线水平的30%，而对于重的晚期患者，目标眼压应力争接近10mmHg甚至更低。治疗方法的选择及降压幅度的要求会依据目标眼压而有所不同。目标眼压因个体患者而异，即使是同一患者，随着病程的变化也可能有所不同。目前尚无准确性高的预测和具体测量方法来评估目标眼压。确定目标眼压时，一般需考虑以下几个因素：视神经损伤的程度、眼压的高度、损伤进展的速度、其他风险因素（如近视、糖尿病、家族史、高血压、低血压、偏头痛、周围血管疾病如雷诺病、缺血性血管疾病等）、患者的预期寿命（或预期视力年限）。此外，目标眼压并非一成不变，其有效性和充分性应通过对视神经损伤现状与以往（包括基线）资料的定期跟踪评估来进行判断。

　　正常眼压型青光眼的自然演变过程因患者而异，有些患者的病情发展是不可逆转的，而另一些则可能呈现出较为良性的趋势。如果某位患者的视神经受损程度较轻，眼压波动曲线的峰值低于正常范围的平均值且波动幅度较小，且没有相关的危险因素，特别是在随访过程中视神经损害的进展速度较慢，并且患者年纪较大，同时考虑到药物的有效性、靠谱性、耐受性、费用以及对生活质量的潜在影响等因素，则可以选择暂时观察而不进行治疗。反之，则应采取积极的干预措施，以药物治疗为优先选择。目前，局部降眼压药物的种类已多达六大类，包括β-adrenergic阻滞剂、前列腺素类衍生物、肾上腺素能激动剂、碳酸酐酶抑制剂、缩瞳剂和复方制剂，每一类中又包含多种不同的药物：

　　(1)β受体阻滞药：分为非选择性β受体阻滞药和选择性β1受体阻滞药两种。前者的降压幅度为20%～35%(4～6mmHg)，后者为15%～25%(3～4mmHg)。需要注意的是各种β受体阻滞药对深色虹膜的患眼降压结果较差，此外对夜间降压的维持结果也较差。

　　(2)前列腺素类衍生药：共有4种，现在常用的一种是拉坦前列素(适利达)，降压幅度高达35%以上，尤其是对深色虹膜的患眼降压结果较好，此外对夜间降压的维持结果也较好。值得提及的是贝美前列素(Bimatoprost，Lumigan)降压机制兼及小梁和葡萄膜-巩膜2条通路，降压作用优于拉坦前列素。

　　(3)肾上腺素能激动药：包括非选择性和选择性激动药2种，国内几年以前曾有非选择性的地匹福林(肾上腺素前体药)和相对选择性的α2激动药——对氨基可乐定，目前临床上使用的是高度选择性的α2激动药——溴莫尼定(阿法根)，降压幅度为20%～27%。

　　(4)局部碳酸酐酶抑制药：共有多佐胺和布林佐胺2种，现在国内应用的是布林佐胺(派立明)，降压幅度为19%～23%。

　　(5)缩瞳药：也有多种，目前临床上常用的是不同浓度的毛果芸香碱，降压幅度可达20%～30%。

　　(6)复方制剂：目前已有噻吗洛尔/多佐胺、噻吗洛尔/拉坦前列素、毛果芸香碱/噻吗洛尔。该剂型药物不仅具有相互加强的疗效，而且可以提高患者的顺应性。

　　正常眼压型青光眼由于眼内压力本身处于“正常”范围，因此对降眼压药物的反应往往不佳。这使得许多临床医生对药物治疗在阻止病情进展方面的结果持怀疑态度。目前尚不明确是由于以往使用的药物结果不及现有药物，还是由于疾病本身的特性所致。正常眼压型青光眼协作研究（The Collaborative Normal Tension Glaucoma Study）的结果明确指出，降低眼压对部分患者是有益的。然而，单靠局部使用一种药物通常难以达到理想的降压结果，此时需要根据药物的药理作用机制，联合使用其他药物，或考虑激光治疗甚至手术干预。

　　氩激光小梁成形术的结果尚不肯定或结果有限，但对于不愿意接受手术或对手术有高危因素的患者，不妨一试。而近年进入临床应用的选择性激光小梁成形术(SLT)尚未见有治疗正常眼压性青光眼的文献报道。

　　在正常眼压性青光眼患者中，滤过性手术需要实现显著的降压结果，而手术的适应症仅限于视野和眼底损害持续恶化的病例。许多临床医生认为，眼压应降至正常下限甚至亚正常范围（6～10mmHg）。很不错的选择是采用全厚巩膜穿透的滤过手术，或结合5-FU或MMC等辅助药物的小梁切除术（带有保护性巩膜瓣的手术），这可能有助于达到更低的术后眼压。然而，这也可能导致并发症发生率的增加，因此在决策时需谨慎评估利弊。

　　2.其他辅助治疗 对于正常眼压性青光眼尤其中晚期患者，在眼压降到可以接受的水平的情况下，应注意相关危险因素的身体科治疗，同时考虑给予营养神经和改善血流的药物。

　　钙通道阻滞剂（如尼莫地平等）能够有效提升视神经的功能及生命液循环。已有研究表明，在全身应用钙通道阻滞剂后，患者的对比敏感度有明显改善，或是视野损害的进展得到了缓解。然而，也有一些研究未能验证这一结果。此外，全身使用钙通道阻滞剂可能对患者的血压产生副作用，且其发生率较高。因此，建议在经过局部药物治疗和手术后，若患者病情仍持续恶化时，再考虑使用钙通道阻滞剂。另外，选择性β1受体拮抗剂——贝特舒，不仅能有效降低眼压，还能改善视神经的血流，从而起到保护视野的作用。相较于全身钙通道阻滞剂，贝特舒的靠谱性更高，必要时可作为优先选择。

　　(二)预后

　　积极控制眼底，疗效及预后佳。