诊断鉴别正常眼压性青光眼有什么注意事项?

诊断鉴别正常眼压性青光眼有什么注意事项?

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　　1. 原发性开角型青光眼 在以下情况下，原发性开角型青光眼可能会被误诊为NPG。首先，患者的昼夜眼压波动幅度较大，因未进行24小时眼压监测而未能识别出眼压高峰；其次，一些患者可能会经历偶发性的眼压升高，而单次的日间曲线检测未能捕捉到这一变化；此外，近视患者的POAG由于巩膜硬度较低，使用Schiötz眼压计时测得的眼压可能偏低；再者，服用β受体拮抗剂或强心苷类药物也可能导致眼压降低。因此，必须强调在停用所有可能影响眼压的局部或全身药物后，反复进行眼压测量及日间曲线检测，并尽量使用压平眼压计进行眼压测量，以确认眼压确实处于正常范围，才能终确诊为NPG。

　　2.其他类型的青光眼 例如慢性闭角型青光眼的早期阶段、青光眼睫状体炎综合症、激素引起的青光眼、色素扩散综合症、眼外伤以及由于葡萄膜炎导致的青光眼，都可能出现暂时性的眼压升高，这可能导致青光眼性视神经及视盘的损伤，随后眼压又恢复至正常水平，容易被误诊为非增压型青光眼（NPG）。因此，必须详细询问患者的病史，并进行齐全的眼部检查，包括房角检查以进行鉴别。例如，色素扩散综合症的典型病例中，年轻患者的角膜内皮可能出现色素性Krukenberg纺锤和小梁的浓密色素，伴随眼压升高，容易与NPG区分。然而，一些老年色素性青光眼患者由于停止释放色素，小梁的功能及眼压恢复正常，虽然角膜及小梁中的色素减少，但视盘及视野的损害依然存在，容易被误诊为NPG。因此，需要通过详细的病史询问、仔细的检查及随访观察来进行准确性高的鉴别。

　　有研究者提出了“耗竭型青光眼(burned-out glaucoma)”这一概念，并认为这一类型在NPG的鉴别诊断中是一个重要的考虑因素。这种青光眼通常出现在老年患者中，表现为青光眼性视盘损害和视野缺损，且眼压保持在正常范围内，房水流畅系数极低。这类患者在过去曾经历过眼压升高，但随着时间推移，由于睫状体萎缩和分泌减少，导致眼压恢复正常。然而，在临床中，POAG患者在未接受治疗的情况下，眼压维持正常的病例并不多见，因此一些学者对这种青光眼的存在表示怀疑。不过，无论如何，在NPG的诊断过程中，询问患者以往的高眼压历史是相当重要的。

　　3.缺血性视神经病变 该疾病通常表现为视盘萎缩或部分萎缩，通常不会出现凹陷增大的现象，但在一些患者中，视神经急性缺血性损伤后可能出现类似青光眼的视杯扩大，尤其是在巨细胞动脉炎患者中更为常见。此病需与NPG患者进行鉴别。缺血性视神经病变患者通常具有以下特征：①病程起始较快，呈现急性或亚急性进展，常伴有视力骤降的病史，同时可能出现头痛或眼部不适等症状。②视盘萎缩以受影响区域的颜色苍白为显著特征，苍白的范围明显大于凹陷的范围。③视野缺损常涉及固视点，表现为不以水平或垂直中线为界限的与生理盲点相连的弧形缺损，呈现水平半盲或象限盲。④荧光素眼底血管造影（FFA）早期表现为小血管扩张，异常的荧光渗漏，使视盘边界呈现模糊的强荧光。到晚期可显示迟缓充盈及弱荧光。⑤常伴随巨细胞动脉炎、梅毒性动脉炎、胶原病、糖尿病及高血压引起的动脉硬化等并发症。因此，详细询问病史并结合眼底检查和荧光血管造影，必要时动态观察视盘变化，通常可以排除其他疾病。

　　4. 视交叉与视神经的压迫性病变 由视神经及视交叉的压迫性病变导致的视盘萎缩通常与青光眼引起的视杯扩大有所不同，但也有少数非青光眼性视神经萎缩的患者，其视杯显得较大，容易被误诊为非青光眼性青光眼（NPG）。在非选择性视神经萎缩的患者中，约有6%的人被错误诊断为青光眼。此外，某些颅内病变也可能导致与青光眼相似的视野缺损。因此，在对NPG患者进行诊断时，必须排除颅内压迫性病变的可能性。

　　5.近视 高度近视患者的视盘凹陷通常比普通人更为明显，容易被误认为是青光眼性视盘凹陷。此外，部分患者因脉络膜和视膜的变性萎缩，可能出现视野缺损，从而增加误诊的风险。同时，一些高度近视患者的视盘可能呈现斜度，视杯形态呈斜坡状，这使得在合并青光眼时，视杯的扩大不易被识别，容易导致漏诊。因此，需要对视盘凹陷的形态及视膜脉络膜萎缩的区域进行仔细检查，并与视野缺损进行对照分析，以评估视野缺损在诊断中的价值。如有必要，可进行荧光素眼底血管造影(FFA)以辅助诊断。由于近视眼患者的视盘凹陷不会出现NPG患者所特有的视盘确实性充盈缺损，因此在无法明确诊断的情况下，应密切观察视盘和视野的动态变化。一般而言，近视眼的视盘凹陷不会呈现进行性扩大。

　　6.其他 一些其他全身疾患或情况也易误诊为NPG，如视神经束膜炎、蛛膜炎、非特异性巨细胞动脉炎、颈动脉钙化斑压迫神经及酒精中毒引起的视盘萎缩和凹陷增大均需注意排除。

　　7.空蝶鞍综合征是一种因鞍隔不完全或存在缺失而导致蛛膜延伸至蝶鞍的疾病，属于垂体解剖结构缺陷的范畴。该病的主要症状包括内分泌失调、头痛及视野缺陷。通过光检查可以发现蝶鞍的扩张。部分患者的眼底变化和视野缺损与青光眼患者的表现相似。由于眼压正常，这常常导致误诊为NPG。此病的眼底视野损害不会进展，因此无需进行治疗。确诊可以通过线、CT及MRI等影像学检查进行。